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多因素釀成動車追尾事故：設(shè)計缺陷把關(guān)不嚴(yán)

來源：

日期：2011-12-29

所屬通號設(shè)計院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致其存嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。
　　通號集團(tuán)
　　鐵道部
　　在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。
　　雷擊造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，未認(rèn)真正確履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
　　在應(yīng)急救援過程中，
　　和針
　　對動車組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時，對社會關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，造成了不良影響。
　　據(jù)新華社12月28日電國務(wù)院近日批復(fù)了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
　　原因三方失職造成責(zé)任事故
　　今年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬元。
　　事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。7月25日國務(wù)院批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組。7月28日，溫家寶總理專程到事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，并決定對事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組聘請了鐵路運(yùn)輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的12名專家組成專家組，其中全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院院士”2名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
　　國務(wù)院事故調(diào)查組嚴(yán)格按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于20公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
　　追責(zé)鐵道部救援指揮欠妥影響不良
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，通號集團(tuán)、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負(fù)有以下責(zé)任。
　　通號集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。通號集團(tuán)履行甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，監(jiān)督管理缺失。通號設(shè)計院在未全面了解LKD1－T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負(fù)責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作；對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴(yán)，未能保證提供的信號產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。通號設(shè)計院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設(shè)備，未組織正式的研發(fā)設(shè)計團(tuán)隊，研發(fā)工作管理混亂；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴(yán)格，未對列控中心設(shè)備開展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。
　　鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴(yán)。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，對客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運(yùn)輸局、科學(xué)技術(shù)司等相關(guān)職能部門在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備上道使用。
　　上海鐵路局及其下屬單位應(yīng)急處置不力。上海鐵路局安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全；車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
　　同時，在應(yīng)急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時，對社會關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，造成了不良影響。
　　事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實(shí)加強(qiáng)高速鐵路技術(shù)設(shè)備制造研發(fā)和管理，健全完善高速鐵路安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)，扎實(shí)做好運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)，強(qiáng)化鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)高速鐵路規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作，促進(jìn)高速鐵路的安全健康持續(xù)發(fā)展。