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多因素釀成動(dòng)車追尾事故：設(shè)計(jì)缺陷把關(guān)不嚴(yán)

來(lái)源：

日期：2011-12-29

所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致其存嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。
　　通號(hào)集團(tuán)
　　鐵道部
　　在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。
　　雷擊造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，未認(rèn)真正確履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
　　在應(yīng)急救援過(guò)程中，
　　和針
　　對(duì)動(dòng)車組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，造成了不良影響。
　　據(jù)新華社12月28日電國(guó)務(wù)院近日批復(fù)了“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
　　原因三方失職造成責(zé)任事故
　　今年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的D301次列車與杭州站開(kāi)往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作。7月25日國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立事故調(diào)查組。7月28日，溫家寶總理專程到事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，并決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的12名專家組成專家組，其中全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院院士”2名。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
　　國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組嚴(yán)格按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。因軌道電路發(fā)碼異常，司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車模式以低于20公里／小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
　　追責(zé)鐵道部救援指揮欠妥影響不良
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，通號(hào)集團(tuán)、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負(fù)有以下責(zé)任。
　　通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)履行甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，監(jiān)督管理缺失。通號(hào)設(shè)計(jì)院在未全面了解LKD1－T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑其所屬的列車自動(dòng)控制研究所（以下簡(jiǎn)稱列控所）負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作；對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設(shè)備，未組織正式的研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，研發(fā)工作管理混亂；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，未對(duì)列控中心設(shè)備開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
　　鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴(yán)。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，對(duì)客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力；運(yùn)輸局、科學(xué)技術(shù)司等相關(guān)職能部門(mén)在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備上道使用。
　　上海鐵路局及其下屬單位應(yīng)急處置不力。上海鐵路局安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全；車務(wù)、電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
　　同時(shí)，在應(yīng)急救援過(guò)程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對(duì)動(dòng)車組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，造成了不良影響。
　　事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問(wèn)題，提出了八個(gè)方面的整改措施建議。要求鐵路主管部門(mén)、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)加強(qiáng)高速鐵路技術(shù)設(shè)備制造研發(fā)和管理，健全完善高速鐵路安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)，扎實(shí)做好運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)，強(qiáng)化鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理，進(jìn)一步加強(qiáng)高速鐵路規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作，促進(jìn)高速鐵路的安全健康持續(xù)發(fā)展。